Journal of Bodywork and Movement Therapies (2004) 8, 43–45
 

Introdução

                A articulação sacroilíaca (SI) é a origem de muitos problemas de dor lombar e não necessita de muita justificação para esta dor especifica. A dor vinda da articulação sacroilíaca tem sido provada ser a causa não somente da dor lombar, mas também da dor na virilha e coxa (Schwarzer et al., 1995). Esta distribuição e esta palpação caudal delicada na espinha ilíaca póstero-superior certamente indica que a dor é gerada pela articulação sacroilíaca (Fortin, 1998). Surpreendentemente, os testes ortopédicos tradicionais não são muito confiáveis. O teste de movimento articular palpável não são também confiáveis. Isto é uma hipótese de que a dor lombo-pélvica possa ser devido a um estiramento dos ligamentos da cintura pélvica e/ou da ligação lombo-pélvica durante as atividades com carga quando as cargas são transferidas entre a perna e o tronco (Mens et al., 1996, 1999; Snijders et al., 1993). Tem sido mostrado que esta insuficiência pode aparecer devido a uma função pobre da estabilização muscular (O’Sullivan et al., 2002). Isto é um problema em particular em mulheres próximas do parto nas quais a dor pélvica posterior é igual a uma desordem comum (Mens et al., 2001).

Biomecânica clínica da articulação sacroilíaca

               O mecanismo de auto-fechamento da pelve é chamado de forma ou força de fechamento. A forma de fechamento é um retrato da anatomia da articulação sacroilíaca, principalmente a superfície horizontal, e promovem estabilidade. Desafortunadamente, esta superfície horizontal é vulnerável a forças de torção que podem ocorrer durante a marcha. Um recente trabalho feito por Pool-Goudzwaard et al. (1998) demonstrou como os músculos, ligamentos e a fáscia tóraco-lombar ajuda na estabilização pélvica, executando desta forma uma força de fechamento. Isto é necessário durante a marcha quando tem uma carga unilateral das pernas introduzindo uma força em torção, e o sistema músculo-fascia-ligamentar é requerido para estabilizar a pelve pela compressão da articulação sacroilíaca.
               O ligamento sacrotuberoso, ligamento sacrilíaco e dorsal longo são responsáveis pela limitação da nutação e da contra-nutação respectivamente. Uma tensão insuficiente do ligamento irá diminuir a força de fechamento. Três músculos profundos – transverso do abdômen, oblíquo interno e externo são os componentes ativos do sistema estabilizador da pelve. Os músculos profundos estão descritos na tabela 1.
 

Avaliação


               Provocar a dor, mobilidade e estabilidade da pelve devem todas serem testadas. Os testes de palpação individual dos movimentos não são confiáveis, mas quando a bateria de testes confiáveis para sacroilíaca são usados juntos, uma classificação válida para o paciente com disfunção sacroilíaca pode ser feita (Erhard and Delitto, 1994).
              Um novo teste de estabilidade chamado teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) foi descrito por Mens et al. (1996, 1999). Este teste pode ser usado para verificar a articulação sacroilíaca que é instável e um re-teste pós-tratamento para determinar se o tratamento é valido (ver Tabela 2). O teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) tem sido mostrado ser associado a dor sacroilíaca pós-parto (Mens et al., 2001). Foi perguntado ao paciente para apontar os defeitos em uma escala de seis pontos:

Sem dificuldade=0
Pouca dificuldade=1
Alguma dificuldade=2
Bastante dificuldade=3
Muita dificuldade=4
Impossível de fazer=5

               A escala de ambos os lados foi aderida, assim algumas taxas de escalas vão de 0 a 10. A confiança da mensuração do teste e do re-teste por Pearson’s correlacionado com o coeficiente entre as duas escalas do TAEPE uma semana após foi 0.87; o ICC foi 0.83. A sensibilidade foi de 0.87 e a especificação foi de 0.94 (Mens et al., 2001). Foi mostrado que esta cinemática alterada do diafragma e do assoalho pélvico estão presentes naqueles em que tem o TAEPE positivo (O’Sullivan et al., 2002).
              A adição de uma compressão manual através do ilíaco altera a estratégia do controle motor (O’Sullivan et al., 2002).
 

Tratamento

             O tratamento engloba recomendações, manipulações e exercícios. Oferecer conselhos sobre a postura lombo-pélvica durante a posição sentada, em pé, marcha, ao se levantar e atividades de carga. Em particular, dar conselhos para evitar a posição sentada por muito tempo. Também, a estabilização do cinto sacroilíaco pode ser indicado até que o controle neuromuscular da postura é reeducado sub-corticalmente. A manipulação ou a mobilização do bloqueio da articulação SI possa ser necessária. Outra terapias manuais ou terapias semi-ativas podem ser consideradas, incluindo liberação miofascial da fáscia lombo-dorsal e relaxamento pós-isometria dos adutores, piriforme, isquiotibiais, quadrado lombar, ílio-psoas, grande dorsal, eretor da espinha ou tensor da fáscia lata. Os exercícios devem ser focados na reativação dos músculos estabilizadores intrínsecos profundos. O quadrado lombar, glúteo médio, glúteo máximo e grande dorsal podem também requerer treino de endurance. Em particular, o núcleo funcional de treino de exercícios padrões para estabilidade em movimento e posições similares às posições diárias, a recreação e esporte, ou demanda ocupacional. Por exemplo, empurrar, arremessar e movimentos de puxar.


Resumo

                As articulações sacroilíacas são importantes origem de dor e de atividades intolerantes. Forças de fechamento da articulação sacroilíaca requer interação da musculatura apropriada, ligamentos e fáscias. O TAEPE pode ajudar a determinar se um tratamento especifico é efetivo. Conselhos sobre a postura, apoio, manipulação da articulação sacroilíaca junto com a terapia manual relacionada com os músculos, fascias e exercícios chaves para a estabilização são todos importantes componentes na reestabilização da estabilidade lombo-pélvica.


Tabela 1- músculos profundos responsáveis pela força de fechamento da articulação sacroilíaca.

Camada longitudinal profunda:
- Multífidos inseridos no sacro
- Porção profunda da fáscia tóraco-lombar
- Cabeça longa do bíceps com inserção no ligamento sacro-tuberoso

Camada obliqua profunda posterior:
- Grande dorsal e glúteo máximo contralateral, camada profunda do bíceps femoral

Camada obliqua profunda anterior:
- Peitoral, obliquo externo, transverso abdominal e oblíquo interno

Outros músculos:
- Diafragma
- Assoalho pélvico


Tabela 2- Teste Ativo de Elevação da Perna Estendida (TAEPE)
- Paciente em supino com as pernas 20 cm separadas
-Eleva uma perna ativamente 20 cm seguindo as instruções, “ tenta elevar sua perna, uma depois da outra, sobre a cama por 20 cm sem dobrar os joelhos”.

O teste é positivo se:
- A perna não poder se elevar
- Peso significante da perna
- Diminuição de força (o terapeuta devera acrescentar resistência)
- Rotação ipsilateral significante do tronco

Melhora deve ser notada através de:
- Compressão manual sobre o ilíaco
- “Aperto” do cinto sacroilíaco ao redor da pelve
- Murchar o abdominal


Referências

Erhard, R.E., Delitto, A., 1994. Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion and extension exercises in patients with acute low back syndrome. Physical Therapy 74, 1093–1100.

Fortin, J., 1998. Sacroiliac Joint Dysfunction: The Can of Worms. Update on Soft Tissue Pain and Rehabilitation. University of Manitoba and Manitoba Public Insurance, Winnipeg, Manitoba,
May 28–30.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Stoeckart, R., Stam, J.H., Snijders, C.J., 1996. Understanding peripartum pelvic pain; implications of a patient survey. Spine 21, 1363–1370.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., et al., 1999. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. European Spine Journal 8, 468–473.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., Koes, B.W., Stam, H.J., 2001. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 26, 1167–1171.

O’Sullivan, P.B., Beales, D.J., Beetham, J.A., Cripps, J., Graf, F., Lin, I.B., Tucker, B., Avery, A., 2002. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine 27, E1–E8.

Pool-Goudzwaard, A., Vleeming, A., Stoeckart, C., Snijders, C.J., Mens, M.A., 1998. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘‘a- specific’’ low back pain. Manual Therapy 3, 12–20.

Schwarzer, A.C., April, C.N., Bogduk, N., 1995. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20, 31–37.

Snijders, C.J., Vleeming, A., Stoeckart, R., 1993. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part I: biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for
treatment and exercise. Clinical Biomechanics 8, 285–294.