Caso Clínico – Dúvida
10 de Abril de 2009
Dr. Felipe,
Eu sou o Marcelo Fagundes, sou estudante de fisioterapia da PUC -RS e tenho uma duvida para tirar ou espero uma dica. Em meu estágio, estou com um paciente com epicondilíte lateral, e as técnicas antiinflamatórias não estou surtindo efeito, queria saber se existe alguma terapia manual antiinflamatoria para aplicar em meu paciente, para ver se melhora seu quadro. Obrigado, espero retorno.
Marcelo Fagundes.
Olá Marcelo.
Inicialmente você deveria colher maiores informações em sua anamnese. 70% dos casos de epicondilite lateral são de origem cervical, podendo ou não ter sintomas cervicais locais ou irradiados para o membro superior. Você deve realizar alguns testes de provocação neural (mobilização neural) e caso sejam positivos, você deve avaliar todo o trajeto deste nervo em questão (cervical, T1, primeira costela, escaleno, peitoral menor, cotovelo, músculos flexores e extensores do punho, ossos do carpo). Estes testes podem ser encontrados no livro NEURODINÂMICA CLÍNICA do Michael Shacklock ou MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO do David Butler. Portanto, avalie a região cervical e a libere em caso de lesão cervical através de mobilizações ou manipulações (dependendo da sintomatologia), pois assim você estará liberando uma provável compressão do trato neural, além de todas as outras regiões citadas anteriormente. Na osteopatia você iria avaliar outros fatores como fígado que está ligado ao músculo peitoral maior, gerando uma rotação interna do úmero e assim, constante estiramento nas proximidades da cabeça do rádio levando a um processo inflamatório constante, mas isso é um pouco mais complexo. Avalie a região torácica também, pois tem grande influência sobre o sistema nervoso simpático, apresentando grande alívio de sintomas presentes no corpo. Lembre-se que o membro superior apresenta influência autonômica desde T8(segundo informações do livro Maitland). Espero tê-lo ajudado. Conto com a colaboração de outros profissionais.
Atenciosamente,
Dr. Felipe Feichas
Segunda investigarei mais a fundo a origem da lesão. Mas se caso não for uma alteração nervosa, existiria alguma terapia manual a ser feita no local da lesão?
Com certeza, você tem 3 articulações sinoviais envolvidas pela mesma cápsula articular. São elas: articulação úmero-ulnar, úmero-radial e rádio-ulnar proximal. As prováveis lesões encontradas na região do cotovelo são: Lesão úmero-ulnar em lateralidade externa (varo) ou em lateralidade interna (valgo), lesão em anterioridade ou posterioridade da cabeça do rádio e lesão em rotação interna ou externa da ulna, portanto você pode ter 3 tipos de lesões e por isso pode-se aplicar até 3 técnicas sempre respeitando os limites de dor do paciente. No caso de envolvimento neural também é necessário liberar esta região, pois a inervação passa por ali. Se não der certo avalie a cintura escapular.
Abraços meu caro.
Dr. Felipe
Final de semana passado eu fiz um curso de Fisioterapia Manipulativa, um curso muito bom, com ênfase na manipulação e mobilização da coluna vertebral e mobilizações neurais. Antes desse curso eu já pensava em seguir nessa área de manipulação e reabilitação da coluna. Agora, depois do curso, me deti mais ainda neste ramo e agora estou buscando mais informações a respeito. O senhor que é da área poderia me dar umas dicas de como esta o mercado de trabalho nesta área? E uma indicação de um livro seja bem completo nesta área? Obrigado.
Atenciosamente, Marcelo.
Olá Marcelo…Realmente é muito bonita essa área, os resultados são surpreendentes, eficazes e instantâneos. É um pouco difícil falar do mercado de trabalho, pois varia de cada região e do talento de cada pessoa. O que posso te dizer é que não é fácil, principalmente no começo. Infelizmente muitas pessoas ainda acreditam que precisam passar pelos médicos primeiro, embora eu tenha pacientes que já consultam diretamente comigo. Os planos de saúde remuneram muito mal e a grande maioria das pessoas não querem pagar particular pelo fato de já pagarem plano de saúde, mas graças a Deus eu tenho tido mais pacientes particulares. Eu tenho empresa e ela é completa, não cai na simples, os impostos são altos. Por aí você já tira uma base. Em relação ao livro, dê uma olhada na parte de dicas do site, são livros muito bons. Vou te indicar mais um aqui, eu ainda não conheço, porém tive ótimas referências…Fundamentos da Medicina Osteopática…É um livro em espanhol e você pode importá-lo. Dê uma olhada na Amazon.com.
Abraços meu caro,
Dr. Felipe
Olá Marcelo… Como está sua paciente? Comente os seus resultados
Abraços
Dr. Felipe
Eu realizei uma avaliação mais elaborada, e constatei que tinha uma aderência do nervo na região do ombro, e primeira costela, então tratei primeiramente a cervical, com trações , mobilização PA das vertebras, liberação da primeira costela, e manipulação, isso nas primeiras sessões, depois eu comecei a realizar o deslizamento neural (sem muito alongamento neural)para diminuir a aderencia em todo o trajeto do nervo, a paciente sente muito pouca dor agora. Agora que já tratei a causa do problema, estou tratanto o epicôndilo lesionado com ultra-som, L.A.S.E.R e terapia manual, o prognóstico está muito melhor! Queria que comentasse sobre minhas condutas! Obrigado!
Grande Abraço
Marcelo Fagundes.
Isso aí Marcelo. Está no caminho certo, era aquilo mesmo que havíamos conversado. Libere escalenos, peitoral menor, pode realizar PA sobre a cabeça do rádio e se possível procure outras manobras para as articulações do cotovelo citadas acima. Mobilize os ossos do carpo também que você obterá resultados mais rápidos e nem precisará de U.S, LASER, pois liberando a causa (alteração da biomecânica), o corpo autocura-se, além das manobras terem efeitos anti-inflamatórios por aumento do retorno venoso, linfático etc….
Abraço
Eu falei com o fisioterapeuta, que é meu supervisor, sobre a manipulação da coluna dos pacientes, ele disse que não conhece muito a respeito, e que ali na clinica eles preferem mobilizações, e acha melhor eu não manipular, por que tem que ter uma boa anatomia palpatória, acho que ele não acredita muito na minha mão, mas eu manipulo as vezes e os pacientes referem muita melhora, e sempre me agradecem. Antes de ralizar as manobras eu realizo o teste da arteria vertebral, pergunto se o paciente tem osteoporose, tem mais contra indicações, não tem? O que eu poderia fazer para o meu supervisor liberar as manipulações? Tu não teria algum artigo pra me mandar do assunto? Obrigado pela atenção.
Marcelo Fagundes.
Olá Marcelo…Existem muitas contra-indicações além desta. Alguns exemplos são: insuficiência da artéria vértebro-basilar (cervical), frouxidão ligamentar (ligamento cruciforme, alares, transverso – cervical-), osteopenia, osteoporose, pacientes que fazem resposição hormonal também não é aconselhável, hemofilia, pacientes que utilizam anticoagulantes, doenças reumáticas, história de câncer de instestino na família e por aí vai……Creio que o fisioterapeuta da clínica não irá deixar mesmo. Em relação às manobras cervicais, sempre utilizar os parâmetros corretos da manipulação: deslizamento lateral para relaxamento da artéria, inclinação e rotação de 45 graus. As manipulações ocorrerão até 60 graus geralmente, pois até este ângulo não corremos o risco de estiramento da artéria, acima disso poderá ocorrer um estiramento. Qual teste você utiliza para artéria? Em relação ao artigo irei procurar aqui e caso encontre, postarei na sessão de artigos.
Abraço,
Felipe Feichas
Eu utilizo o teste que se dexa a cbaeça do paciente sem contato com a maca, pede a extensão de cervical, como se fosse deixar a “cabeça cair”, rotação primeiro pra um lado, conta até trinta segundos, pedindo para ele acompanhar com os olhos seu dedo, que ficará se movendo de um lado para o outro, depois repede tudo do outro lado, o paciente deve conseguir acompanhar seu dedo com os olhos sem sentir tontura ou enjôo. Onde praticarei a pratica de manipulação se não na clinica onde estagio? Era o unico jeito, vou ter que me virar, e levarei sempre em conta todas essas tuas contra indicações, obrigado! Abraço,
Marcelo Fagundes
Oi Marcelo, sou daqui de Porto Alegre, me formei também na PUCRS há 3 anos. Venho trabalhando em consultório particular, principalmente problemas de coluna. Quando tava na faculdade, tive o mesmo problema que tu, no último ano iniciei Osteopatia de Madri em Campinas e manipulações não eram permitidas no estágio…Tenho formção completa em McKenzie, Moblização Neural, Maitland, Estabilização Segmentar, Miofascial, e os 3 primeiros anos da Osteopatia de Madri. Se quiseres conversar sobre casos, cursos, artigos, etc meu celular é 96511244.
Abraço
Vicente Hennemann